Anmeldeformular Portimao/Trackday

Hiermit melde ich mich verbindlich zum Trackday am 01. Dezember 2012 in P-Portimao an.

Training:

1207

Angaben zur Person:

Vorname und Nachname: *

Straße: *

PLZ und Ort: *

Geb.-datum: *

Telefonnummer (tagsüber): *

Fax-Nr.:

Ihre E-Mail @dresse: *

Name, Vorname und Telefonnummer für evtl. Benachrichtigung bei einem Unfall: *

Blutgruppe: *

Angaben zum Motorrad:

Motorradmarke und -modell: *

Hubraum: *

Baujahr: *

mit Serienschalldämpfer oder EG-ABE?: *

Angaben zur Fahrpraxis:

Trainingneuling: *

Ja oder Nein

Anzahl Trainings: *

Fahrpraxis: *

in km

Gruppeneinteilung: *

Anfänger / Könner / Profi

Gewünschte Zusatzleistungen:

Bitte mit Ja oder Nein beantworten.

Motorradtransport

Seligenstadt - Portimao - Seligenstadt

incl. Versicherung *

565,- €

Boxenmiete (komplette Box) *

280,- €

Catering *

Mittagessen pro Person an der Rennstrecke = 25,- €.

Hotelzimmer / Flug / Mietwagen: *

Auf Anfrage (Gewünschte Leistung bitte angeben)

*:

Es müssen alle Felder ausgefüllt werden.

	AGB: *
	Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Veranstalters,Autodromo Internacional Algarve, sind mir bekannt. Diese haben Sie zur Kenntnis genommen und deren Inhalt ausdrücklich akzeptiert. Telefonische Rückfragen unter 0 61 82 / 82 86 35.

	Einverständniserklärung: *
	Ich erkläre mich hiermit ausdrücklich einverstanden, dass diese elektronische Anmeldung auch ohne meine persönliche Unterschrift gültig ist.

Ort, Datum: *

Unterschrift: *

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