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Anmeldeformular Portimao/Trackday

Hiermit melde ich mich verbindlich zum Trackday am 01. Dezember 2012 in P-Portimao an.

Training: 1207
Angaben zur Person:
Vorname und Nachname: *
Straße: *
PLZ und Ort: *
Geb.-datum: *
Telefonnummer (tagsüber): *
Fax-Nr.:
Ihre E-Mail @dresse: *
Name, Vorname und Telefonnummer für evtl. Benachrichtigung bei einem Unfall: *
Blutgruppe: *
Angaben zum Motorrad:
Motorradmarke und -modell: *
Hubraum: *
Baujahr: *
mit Serienschalldämpfer oder EG-ABE?: *
Angaben zur Fahrpraxis:
Trainingneuling: *
Ja oder Nein
Anzahl Trainings: *
Fahrpraxis: *
in km
Gruppeneinteilung: *
Anfänger / Könner / Profi
Gewünschte Zusatzleistungen: Bitte mit Ja oder Nein beantworten.
Motorradtransport Seligenstadt - Portimao - Seligenstadt
incl. Versicherung *
565,- €
Boxenmiete (komplette Box) *
280,- €
Catering *
Mittagessen pro Person an der Rennstrecke = 25,- €.
Hotelzimmer / Flug / Mietwagen: *
Auf Anfrage (Gewünschte Leistung bitte angeben)
*: Es müssen alle Felder ausgefüllt werden.
Ort, Datum: *
Unterschrift: *
in Druckbuchstaben